(_______)__________字第__________号
被继承人：____________、性别_______、生前住址___________________________________
继承人：____________、性别_______、出生_______年_______月_______日、住址____________________________、与被继承人的关系)继承人：____________(同上,有几个继承人应当写明几个继承人)
经查明,被继承人_______________于_____________年_____月_____日因_______________(死亡原因)在_______________地(死亡地点)死亡。死后留有遗产计：____________(写明遗产的状况)。死者生前无遗嘱。
中华人民共和国__________市(县)公证处
公证员：____________(签名)
_____年_____月_____日
